Пациентам не разрешают заглядывать в свои карточки по приказу «сверху»? Биография и жалобы больного записанные врачом в карточку


ляпы врачей ы историях болезней

ляпы врачей ы историях болезней

№1Больная до приезда скорой помощи половой жизнью не жила. (Из истории болезни)Больная утверждает, что инопланетяне живут у нее дома под видом тараканов. (Из истории болезни)Больного в палате нет — значит, состояние удовлетворительное. (Из истории болезни)Больной в постели активен, часто меняет позы. (Из истории болезни)Больной мочился тонкой, нежной струйкой. (Запись в карте вызова бригады «Скорой помощи»)Больной связывает заболевание с приемом пищи — вчера выпил и закусил колбасой, лежавшей на производстве. (Из записи в больничном листе)В нижней трети правой голени колотая рана (петух клюнул). (Из диагноза)В результате нереализованной агрессии путем учащенного мочеиспускания собака проявляет свой протест в отношении хозяина. (Из диагноза ветеринара)В руках у девочки треснула посуда и разлетелась на стеклянные части, частично впившись в ее организм с целью травмирования. (Из истории болезни)Диагноз предварительный: потертость левой пятки. Диагноз окончательный: перелом правой ноги. (Запись в листе нетрудоспособности)Диагноз: ОРЗ. Заключительный диагноз: ожог левой лопатки. (Из истории болезни)Жалобы больного: мочеиспускание плюс высокое давление. (Из больничной карты)Жалуется на зрение: уже не может отличить девушку от женщины. (Из истории болезни)И клизму сделали, а он все равно молчит. (Из истории болезни)Лечился домашними средствами: утром пил водку, в обед — вино. (Из истории болезни)Нарушая предписанный ему режим, больной ввел в организм поросенка с хреном. (Из истории болезни)Отмечается улучшенное состояние больного — он самостоятельно протягивает ноги. (Из истории болезни)При осмотре наружных половых органов нарушений не выявлено — яйца в мошонке. (Из истории болезни)Рожать Соснова категорически отказалась, мотивируя слабым здоровьем мужа. (Из истории болезни)Состояние больного удовлетворительное, температура нормальная, стула не было, был обход профессора. (Из истории болезни)№2Из студенческих и прочих историй болезни Положение больного в постели активное.Климакс начался в 14 лет, закончился в 50. Язык большой, сухой и весь в отпечатках пальцев… Больной весь из себя такой желтенький… Больная N. Возраст — 70 лет. Диагноз — Острый холецистит. Сопутствующая патология — девичество. У больного имеется жена, две дочери и прямая паховая грыжа. Два года назад врачи обнаружили у б — й Р. нервную систему Выписка из истории болезни. Дана гражданину Воронову Т. Е. в том, что он считает себя больным в течение 18 лет… Направление больного в урологическую клинику. Причина направления: ушиб правой почки о самосвал. Живет с мужем и сыном и благоустроенным унитазом в одноком

ololjjjdkrj.wordpress.com

Правила ведения медицинской документации медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма №003/у-80

ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма №003/у-80

Медицинская карта стационарного пациента является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Сведения, внесенные в историю болезни, должны быть достоверными, в полной мере отражающими факты и результат деятельности медицинских работников, точными и в соответствии с хронологическим порядком оформленными, а также не подвергшимися изменениям. Исправления возможны в исключительных случаях, при этом нельзя использовать забеливающие средства – неверная информация зачеркивается и пишется рядом верная с подписью должностного лица и указанием «исправленному верить».

Паспортная часть

При поступлении пациента сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне медицинской карты. Все строки первой и второй страницы истории болезни должны быть заполнены (отмечены).

Медицинская карта должна содержать дату и точное время обращения в приемный покой, госпитализации, выписки, смерти пациента.

Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре пациента, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Обязательно указываются данные трудового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности, № листа нетрудоспособности.

Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

Оформление диагноза

В медицинской карте указывается диагноз направившего учреждения; диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть карты сразу после осмотра пациента (диагноз оформляется полностью, с указанием сопутствующей патологии без сокращений).

Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Если за время лечения пациента клинический диагноз был изменен, это должно найти отражение в истории болезни, лучше в форме этапного эпикриза.

Заключительный диагноз записывается при выписке пациента, в развернутом виде с указанием кода МКБ-10. Следует стремиться выделить одно основное заболевание, определяющее тяжесть и прогноз заболевания. Второе основное (комбинированное) заболевание устанавливается лишь в случае другой болезни, которая не менее значима для оценки тяжести и прогноза, чем основная.

Клинический и заключительный диагноз должны быть обоснованы с указанием существенных критериев, определяющих диагноз.

Диагноз должен включать осложнения и сопутствующие заболевания, оценку риска, имеющие значение для ведения пациента.

Госпитализация

Экстренный пациент осматривается дежурным врачом сразу после поступления с указанием даты и времени осмотра, фамилии врача. Плановый пациент должен быть осмотрен лечащим врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар.

При плановой госпитализации обязательно наличие направления, оформленное надлежащим образом, которое вклеивается в историю болезни. Плановым пациентам приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным — во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

Жалобы пациента и анамнез заболевания записываются подробно с указанием существенных признаков, важных для установления диагноза и разработки плана лечения.

В анамнезе заболевания отражаются факторы, имеющие отношение к установлению диагноза, оценке тяжести и прогноза заболевания или влияющие на тактику ведения пациента.

В анамнезе жизни указывается информация о наличии аллергических реакций, специфических инфекционных заболеваниях (туберкулез, заболевания, передаваемые половым путем, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция и т.д.), предшествующих гемотрансфузиях, ранее перенесенных заболеваниях и операциях.

Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности. При незаконченном случае временной нетрудоспособности и наличии у пациента незакрытого листка нетрудоспособности, указать номер первичного листка нетрудоспособности и его длительность; продление листка нетрудоспособности свыше 15 дней осуществляется с разрешения врачебной комиссии (приказ N31н от 24.01.2012 с изменениями от 17.04.2013).

При наличии у пациента группы инвалидности уточняется, работает или нет, указывается причина, вызвавшая инвалидность, дата установления группы и сроки очередного переосвидетельствования.

Если собрать анамнез (в том числе аллергический) в день поступления невозможно по состоянию пациента, то при первой же возможности в историю болезни вносятся дополнения к анамнезу, оформленные отдельно с указанием даты или как часть дневниковой записи лечащего врача.

Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов и синдромов.

В случаях повреждений, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у пациента повреждения описываются подробно.

В конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и лечение с указанием торгового наименования препаратов на латинском языке, доз, кратности и пути введения.

При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного стационара, оформляются переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, цель перевода. Информированное согласие

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, которое оформляется в письменном виде по установленному порядку и подписывается пациентом.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебного учреждения, подтверждая записью в медицинской карте.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, делают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебного учреждения и законных представителей пациента.

Информация о предстоящем медицинском вмешательстве предоставляется пациенту в доступной для него форме. Пациент информируется об имеющемся заболевании, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. По предоставленной информации делается запись в медицинской карте. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом пациент должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде. При проведении оперативного вмешательства и (или) анестезиологического пособия согласие пациента оформляется дополнительно.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, о чем вносится информация в историю болезни. Отказ от медицинского вмешательства оформляется в истории болезни в произвольной форме и подписывается пациентом и лечащим врачом с указанием даты. (Действительно до момента официального вступления в силу Федеральных нормативных документов, регламентирующих иной порядок).

Ведение медицинской карты

Записи в медицинской карте должны оформляться в хронологическом порядке с указанием даты и времени. Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю (Приказ №818 от 09.06.86). Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести, а так же пациентам, нуждающимся в ежедневном динамическом наблюдении, дневниковые записи оформляются ежедневно, а при необходимости — несколько раз в день.

В дневниках отражаются динамика состояния пациента, объективного статуса, лабораторных показателей, имеющие существенное значение для прогноза и тактики ведения, обосновываются изменения в плане обследования и лечения. В день выписки дневниковая запись лечащего врача обязательна и должна быть максимально подробной.

Заведующий отделением осматривает поступивших плановых пациентов не позднее трех дней с момента поступления. Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии или нуждающиеся в ежедневном динамическом наблюдении должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются записью в медицинской карте, отражающей состояние пациента в динамике с рекомендациями по диагностики и лечению и подписываются заведующим отделением лично.

Протоколы записей врачей-консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменении, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению.

Записи консилиумов должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума и сделать соответствующую запись медицинской карте.

Назначение медикаментозных средств оформляется на латинском языке, запрещаются любые сокращения названия препарата; отмечается дата назначения, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата; указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства, кратность применения (при однократном применении время суток), путь введения, отмечается дата отмены каждого препарата. Целесообразно использовать торговые названия препаратов, позволяющие учитывать различия в эффективности и документально регистрировать побочные эффекты лекарственных средств.

Выбор лечебного препарата определяется конкретной клинической ситуацией, рекомендациями авторитетных профессиональных организаций, существующими надежными доказательствами эффективности средства и не может ограничиваться стандартами и перечнем жизненно-необходимых лекарственных средств.

В случае назначения 5 и более лекарственных препаратов, назначение подтверждается подписью заведующего отделением (приказ №1175н от 20.12.2012).

При назначении лекарственных средств, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также имеющих противопоказания к назначению для данной нозологической формы, в истории болезни оформляется решение врачебной комиссии в виде краткого протокола с указанием №, даты и подписями председателя и членов врачебной комиссии с расшифровкой фамилий.

Наличие протокола решения врачебной комиссии также обязательно при превышении длительности лечения свыше 120% от норматива длительности по профилю отделения (или койки в отдельных случаях) в соответствии с Генеральным тарифным соглашением на текущий год.

Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.

Этапный эпикриз, отражающий динамику заболевания, дальнейшую тактику ведения пациента оформляется не реже одного раза в две недели. Этапный эпикриз содержит динамические изменения в состоянии пациента; возникшие осложнения в ходе лечения; резюмировать результаты лабораторных исследований, а также консультации; исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения, указать на степень эффективности его, на причину безуспешности; причины длительной госпитализации; в эпикризе должно найти отражение не только то, что врач делал, но и что думал он о своем пациенте, о его болезни и лечении.

Передача пациента от одного врача к другому на курацию должна быть фиксирована записью в истории болезни.

При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного стационара (в том числе на койку дневного пребывания) оформляется переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, обоснование перевода. Особенности ведения медицинской карты в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

В ОРИТ пациент наблюдается лечащим врачом профильного отделения и дежурным реаниматологом, о чем делается запись в истории болезни.

При поступлении пациента в ОРИТ принимающий врач кратко описывает состояние пациента с указанием диагноза или ведущего синдрома, планируемого лечения.

Лечащий врач (заведующий отделением) профильного отделения записывает дневники пациентам, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно.

В ОРИТ дневники записывают дежурные врачи не реже трех раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния пациента и важнейших показателей жизнедеятельности организма.

Заведующий ОРИТ ежедневно осматривает всех пациентов отделения. Заведующий профильным отделением осматривает их ежедневно, дневниковые записи оформляются не реже 2 раз в неделю.

При переводе пациента из ОРИТ оформляется переводной эпикриз с указанием основного заболевания/синдрома, динамики состояния, критериев перевода, рекомендуемым лечением. Врач клинического отделения осматривает пациента не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о пациенте. Данные лабораторных тестов

Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведенного исследования.

В медицинской карте должны храниться оригиналы лабораторных тестов с указанием даты и времени их производства (а именно: время забора материала для теста и время выдачи результата), основные электрокардиограммы (при поступлении, выписке, важные для оценки динамики состояния), данные холтеровского мониторирования с ЭКГ, суточного АД с рисунками/графиками, отражающими имеющиеся отклонения, и расчетными параметрами.

Запись врача лучевой диагностики, врача эндоскописта, врача функциональной диагностики должна отражать полную картину исследуемого органа или системы, патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования. Заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз.

Листы назначений

Лист назначений является составной частью медицинской карты. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены лекарственных средств. Медицинская сестра осуществляет выполнение в день назначения, удостоверяет своей подписью и указывает дату назначения.

Лекарственные препараты пишутся на латинском языке с указанием торгового названия препаратов, дозы, кратности и пути введения.

Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 01 1/у, где кроме основных параметров жизнедеятельности фиксируются все врачебные назначения, подписывается врачом, медицинской сестрой.

Температурный лист ведется медицинской сестрой. Записи динамики температуры производятся минимум два раза в день. Выписка

Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, диагноз, основные тесты его подтверждающие, проведенное лечение и результат. Необходимо перечислить лечебные мероприятия, проведенные в профильных отделениях и блоке интенсивной терапии, с указанием торговых названий препаратов, доз, пути и кратности введения.

В эпикризе должны содержаться рекомендации по дальнейшему ведению пациента, сведения о временной утрате нетрудоспособности (в том числе № и дата листка нетрудоспособности).

Рекомендации по дальнейшему приему лекарственных средств должны содержать для каждого лекарственного препарата название на русском языке, лекарственную форму (таблетки, раствор и т.д.), разовую дозу и кратность приема в течение суток, планируемую длительность приема. Медикаментозный препарата указывается в форме международного непатентованного названия препаратов (при отсутствии МНН указывается группировочное наименование). В случае непереносимости, существенных различий в эффекте, отсутствия международного непатентованного названия возможно употребление торгового названия препарата.

Выписка из медицинской карты выполняется в печатном виде в двух одинаковых экземплярах, один из которых остается в медицинской карте, второй выдается на руки пациенту. Выпиcка подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки пациенту, заверяется печатью. Пациент должен ознакомиться с выпиской и рекомендациями под роспись.

При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается пациенту на все время нахождения в стационаре. Если пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 15 дней, его продление оформляется через врачебную комиссию больницы.

Медицинской карта может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию пациента с медицинской карты и отдельных видов обследования могут сниматься копии. Копия медицинской карты выдается с разрешения главного врача. По запросам пациентов с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки с соответствующей отметкой в медицинской карте. Медицинская карта хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения медицинской карты принимается администрацией больницы по истечении этого срока. Смерть пациента

В случае смерти пациента в медицинской карте заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, динамику симптомов, лабораторные тесты, подтверждающие диагноз, проведенное лечение. Детально, в хронологической последовательности описываются причина и обстоятельства наступления летального исхода и проведенные реанимационные мероприятия с указание доз и пути введения лекарственных препаратов, длительности сердечно-легочной реанимации, количества и мощности разрядов дефибриллятора, критериев прекращения реанимационной помощи.

Диагноз оформляется с указанием основного (конкурирующего, сочетанного) заболевания, его осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний. В диагнозе необходимо четко сформулировать причину смерти.

В случае если смерть пациента наступила до осмотра лечащего лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации, в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим пациента, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший пациента, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

Если патологоанатомическое вскрытие не проведено по просьбе ближайших родственников (обязательно указывается степень родства) или законных представителей умершего, в историю болезни подшивается их мотивированное заявление на имя главного врача. В резолюции ответственного лица медицинской организации указывается ссылка на пункт статьи закона с соответствии с которым вынесено решение о проведении или отказе от проведения патологоанатомического исследования.

После проведения патологоанатомического исследования трупа в медицинской карте не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.

Запись причин смерти в свидетельстве о смерти производится в строгом соответствии с установленными требованиями:

  • в каждом подпункте части I указывается только одна причина смерти, при этом могут быть заполнены строка подпункта а), строки подпунктов а) и б) или строки подпунктов а), б) и в). Строка подпункта г) заполняется, если причиной смерти являются травмы и отравления;
  • заполнение части I пункта 19 свидетельства производится в обратной последовательности к основному заболеванию с осложнениями: формулировка основного заболевания заносится, как правило, на строку подпункта в). Затем выбирается 1–2 осложнения, из которых составляют «логическую последовательность» и записывают их на строках подпунктов а) и б). При этом состояние, записанное строкой ниже, должно являться причиной возникновения состояния, записанного строкой выше;
  • в части I пункта 19 может быть записана только одна нозологическая единица, если это не оговорено специальными правилами МКБ–10.
В случае отказа законных представителей от проведения патологоанатомического исследования в соответствии с действующим законодательством, оформляется заявление с обязательным указанием степени родства родственника (законного представителя ).и мотивации. В резолюции ответственного лица медицинской организации указывается ссылка на пункт статьи закона с соответствии с которым вынесено решение о проведении или отказе от проведения патологоанатомического исследования.

Иркутское общество кардиологов, версия 1.8

Поделитесь с Вашими друзьями:

zodorov.ru

Если потеряна медицинская карта… | Журнал "По-женски"

Длинная очередь, такое впечатление, что она никогда не закончится… Кто из нас не знаком с вереницей людей, стоящих возле регистратуры поликлиники. Бабушки, дедушки, юноши, девушки, мальчики, девочки стоят в очереди для того чтобы получить талон к врачу и взять свою медицинскую карту. Если записаться на прием можно по телефону или интернету, то карту можно взять только самолично в регистратуре. если потеряна медицинская картаесли потеряна медицинская карта Довольно часто приходится сталкиваться с проблемой, когда в регистратуре поликлиники теряется медицинская карта. Стоишь час в очереди, а тебе: «Вашей карты нет!» И куда она девалась? А главное, что теперь делать, если потеряна медицинская карта?

Медицинская карта, что это такое и зачем нужна?

Медицинская карта — медицинский документ, в котором лечащими врачами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. Медицинская карта заполняется при первом обращении в поликлинику. И она является историей! Историей, биографией организма человека. Заполняют ее врачи при каждом посещении и в нее вносятся все результаты обследования, какие назначаются докторами и какие пациент проходит сам. В медицинской карте указывается и год рождения и группа крови и все перенесшие заболевания, а так же стоите ли на диспансерном учете или, не дай бог, являетесь инвалидом. Можно сказать, своего рода визитная карточка!

Кто собственник карты и где она хранится

Медицинская карта является основным медицинским документом больного, но собственником ее является медицинское учреждение, которое ее оформило при первом посещении. И собственником оно остается даже после смерти больного и хранится в архиве еще 25 лет. И все это на основании Приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №255, «Инструкция по заполнению учетной формы № 025/у-04» А еще есть и Письмо Минздравсоцразвития РФ от 04.04.2005 №734/МЗ-14 «О порядке хранения амбулаторной карты». В этом письме четко указаны условия и место хранения медицинской карты. Вот по этому-то дома ее и нельзя хранить! На руки ее могут выдать только с письменного разрешения главного врача.

Имеет ли право пациент знать все о своем здоровье?

Пациент имеет право на основании письменного заявления получать медицинские документы и их копии, отражающие его здоровье, а также их выписки. Права пациентов отражены в статье 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан РФ».

Что делать, если медицинскую карту потеряли?

Если потеряна медицинская карта, ее можно попытаться восстановить. По крайней мере, часть ее, ту, что касается обследований. Дело в том, что в поликлинике имеется и другая первичная документация, где многое фиксируется, но, только то, что проходилось в данной поликлинике. В регистратуре, если потеряна медицинская карта, вам заведут новую карту. Но вот, результаты платных анализов, и тех, которые вы проходили не в данной поликлинике, вам не восстановят. За этими анализами и результатами надо обращаться туда, где вы проходили обследование. И если вы делали это платно. Скорее всего, платно и копию вам выдадут. Поэтому, всегда на все обследования и анализы, делайте ксерокопии и оставляйте себе. Кстати, себе можно оставить оригинал.
Кто несет ответственность за потерю амбулаторной карты
Кроме жалобы в Департамент здравоохранения, пациент, у которого потеряли медицинскую карту, ничего сделать не может. Ответственность медицинское учреждение за потерю амбулаторной карты не несет, разве что дисциплинарную, а это замечание, выговор, лишение премии и т.д. Ответственность дисциплинарная ляжет на плечи завидущей регистратуры. Так что, если потеряна медицинская карта, как бы это прискорбно не звучало, ее никто не восстановит. Будьте бдительны и, как говорится: «Доверяй, но проверяй!»

Посмотрите еще по теме:

po-zhenski.ru

Как писать историю болезни 🚩 Медицинские учреждения

25 августа 2018

Автор КакПросто!

История болезни не ограничивается перечислением жалоб больного и появившихся симптомов. Врач должен провести целое «расследование», чтобы получить максимум информации, без которой постановка диагноза и лечение будут невозможны.

Как писать историю болезни

Статьи по теме:

Инструкция

Запишите личные данные пациента – его фамилию, имя, отчество, дату рождения. Укажите домашний адрес и место работы (либо номер детского сада/школы, название института). Узнайте жалобы больного. Запишите, боль какого характера его беспокоит и где, по его мнению, находится источник. Не помешает и дополнительная информация о незначительных, на первый взгляд, изменениях в самочувствии пациента – например, корректировка предпочтений в еде или изменившееся восприятие запахов. Не следует отсекать жалобы, которые напрямую не связаны с источником боли – они могут оказаться подсказками при постановке диагноза. Составьте анамнез заболевания. Поскольку не все люди на приеме у врача способны максимально подробно и четко описать свое состояние, задавайте уточняющие вопросы. Спросите, когда именно и при каких условиях человек почувствовал недомогание, что этому предшествовало, что он ел или пил, в каком эмоциональном состоянии находился и какое воздействие окружающей среды испытывал. Поинтересуйтесь, как развивалась боль (усиливалась или ослабевала со временем), в какой последовательности возникали симптомы. Если больной принимал какие-то препараты, чтобы облегчить состояние, уточните их название и дозировку. Соберите анамнез жизни пациента. На этом этапе работы от врача требуется придельная внимательность и умение сопоставлять разрозненные факты. Важными могут оказаться сведения любого характера, поэтому попросите пришедшего на прием рассказать его биографию, назвать перенесенные с момента рождения заболевания, описать условия работы, быта и половой жизни. Поставьте пометки об имеющихся вредных привычках и возможных интоксикациях, а также наследственных заболеваниях. Имея на руках подробную историю болезни, врач может поставить предварительный диагноз. Для его подтверждения или опровержения проводится объективное исследование (общее и у узких специалистов) и выдается, если есть такая необходимость, направление на дополнительное обследование с помощью медицинской техники.

Видео по теме

Совет полезен?

Распечатать

Как писать историю болезни

Статьи медицинского характера на Сайте предоставляются исключительно в качестве справочных материалов и не считаются достаточной консультацией, диагностикой или назначенным врачом методом лечения. Контент Сайта не заменяет профессиональную медицинскую консультацию, осмотр врача, диагностику или лечение. Информация на Сайте не предназначена для самостоятельной постановки диагноза, назначения медикаментозного или иного лечения. При любых обстоятельствах Администрация или авторы указанных материалов не несут ответственности за любые убытки, возникшие у Пользователей в результате использования таких материалов.

Похожие советы

www.kakprosto.ru

Сфальсифицированная запись в амбулаторной карте - Пациент и здравоохранение

анонимно, Женщина, 54 года

Здравствуйте. Я много лет являюсь инвалидом 3 группы по общему заболеванию бессрочно, осложнения ИНСД 2 типа. С некоторых пор пациент районной поликлиники не получает, как раньше, свою амб. медкарту на руки, сотрудники регистратуры относят их сразу на приём к врачу. Моя амбулаторная карта попала ко мне в руки случайно, по недосмотру сотрудницы регистратуры. Сидя в длительной очереди к кардиологу, начала пролистывать карту, и обнаружила сфальсифицированную запись о якобы совместном осмотре меня врачами эндокринологом, кардиологом и заведующей терапевтическим отделением, где были указаны нехарактерные мне жалобы, типа полиурии, брадикардии и аритмии, неприсущих мне, и, самое главное, что я якобы нецензурно выражалась на эту комиссию из трёх врачей и отказывалась от предлагаемого мне сахароснижающего препарата, другими словами, неадекватно себя вела. Запись была сделана от руки почерком кардиолога, в то время как в настоящее время подобные записи распечатываются на принтере с электронной медкарты пациента из компьютера, вклеена в карту не в календарном порядке, и, судя по информации из моего личного кабинета на сайте www.mgfoms.ru, в этот день я не была на приёме в поликлинике ни у одного специалиста. Могу предположить, что эта запись в амб. карте была сделана по просьбе врача-эндокринолога в "отместку" за то, что несколькими днями раньше на плановом приёме у замещающей моего постоянного врача эндокринолога отказалась от ненужного (неподходящего мне) мне сахароснижающего препарата и отказалась расписаться на специальном бланке от её предложения и просто ушла из кабинета. Врач отказалась выписать необходимый мне препарат, который я регулярно получала до этого, по причине его отсутствия в аптечном пункте при поликлинике. Я же просила выписать мне рецепт, чтобы в аптечном пункте этот рецепт могли бы занести в Журнал отложенного спроса и сообщить мне о поступлении нужного мне лекарства. После чего я обратилась в Департамент здравоохранения своего округа и, в конце концов, в кабинете зав. терапевтического отделения получила необходимый препарат. Мне очень обидно, что меня выставили хулиганкой, якобы использующей ненормативную лексику против трёх врачей, ведь ничего подобного не было, а самое обидное, что приписали мне в амб. карту несуществующие жалобы (у меня достаточно своих). Возможно ли наказать врачей, сфальсифицировавших записи в моей карте? Оригинал карты находится у меня на руках, в поликлинике завели новую. P.S. Это первый подобный случай. В психдиспансере на учёте не состою.

health.mail.ru

Амбулаторная карта пациента — Медицинские Юристы и Адвокаты

Каждый пациент вправе рассчитывать на получение квалифицированной медицинской помощи, поскольку это право, среди прочих, закреплено у нас, у граждан Российской Федерации, в Конституции (статья 41).

Амбулаторная карта пациента: унифицированная форма

Унифицированная форма амбулаторной карты больного/пациента утверждена Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению” (далее – приказ № 834). Необходимо отметить, что данный Приказ вступил в силу относительно недавно (09 марта 2015 года), до него действовал Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 года № 255 “О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг”, в котором были утверждены ранее используемые формы амбулаторной карты пациента.

Соответственно, в результате принятия нового подзаконного нормативного правового акта формы медицинской документации изменились.

Кроме унифицированных форм, установленных вышеуказанными приказами Минздрава России, применяются также формы, утвержденные утратившим уже силу Приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 (на данный момент он применяется постольку, поскольку нормативных правовых актов, заменяющих некоторые установленные им формы, до сих пор не принято и Минздравом России данный приказ был рекомендован к применению).

Виды амбулаторных карт

Говоря об унифицированной форме, важно уточнить, что понятие амбулаторной карты пациента не ограничивается исключительно понятием унифицированной формы амбулаторной карты пациента. В медицинских организациях определенного вида ведутся свои специализированные формы амбулаторных карт.

В этой связи приводим в пример такие специализированные карты как: контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 030/у), санаторно-курортная карта (форма № 072/у), санаторно-курортная карта для детей (форма № 076/у), медицинская карта ортодонтического пациента (форма № 043-1/у), учетная форма № 030-1/у-02 “Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью” и ряд других.

Правила и порядок заполнения амбулаторных медицинских карт

Ваша медицинская карта – это больше чем набор информации, это Ваша история болезни (в карте отражаются характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности).

Именно поэтому данный медицинский документ следует заполнять в соответствии с определенными правилами заполнения. В большинстве нормативных правовых актов, содержащих в себе унифицированные формы медицинской отчетности, отдельно выделены пункты по порядку заполнения учетной формы медицинской карты. Например, в приказе № 834 для формы № 025/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях” (Приложение №1 к указанному приказу) установлен порядок заполнения данной учетной формы (Приложения №2 к указанному приказу).

Амбулаторная карта пациента является основным учетным медицинским документом медицинской организации, вследствие чего она как письменный документ служит основанием для возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями (как и в целом медицинская документация, в перечень которой естественно входят медицинские карты).

Амбулаторная карта пациента заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента его лечащим врачом (медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов). Записи в амбулаторной карте производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача или иного медицинского работника, заполняющего карту (при этом допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке). На каждого пациента заводится только одна амбулаторная карта вне зависимости от того, у какого количества лечащих врачей он наблюдается. Соответственно, амбулаторные карты на пациентов, обратившихся за помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по стандартной форме № 025/у не ведутся, поскольку для них существуют иные установленные законодательством формы учета. Титульный лист амбулаторной карты, на котором обязательно должны быть указаны: полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, номер карты — индивидуальный номер учета карт (установленный медицинской организацией), заполняется работником регистратуры.

То же самое касается вопроса “врачебного почерка”, а также всевозможных описок, дочисток и прочего. Медицинской организации, участвующей в судебном процессе, необходимо понимать, что медицинская документация служит великолепной доказательной базой в судебном процессе, но при условии надлежащности и корректности ее заполнения. Ненадлежащее заполнение медицинской документации зачастую лишает её возможности использовать представленные ей доказательства необходимым образом и резко снижает шансы ее успеха в исходе дела.

Структура и содержание амбулаторной карты пациента

Информацию в отношении структуры и содержания амбулаторной карты пациента можно получить все из того же приказа № 834. Как и любой иной документ, амбулаторная карта пациента имеет титульный лист. Далее, в соответствии с формой № 025/у к указанному приказу, следуют записи соответствующих врачей-специалистов, данные о медицинском наблюдении в динамике, этапный эпикриз пациента, консультация заведующего отделением, заключение врачебной комиссии, данные диспансерного наблюдения, сведения о госпитализациях, сведения о проведенных оперативных вмешательствах (так называемых операциях) в амбулаторных условиях, информация о результатах функциональных методов исследования, и, конечно, окончательный эпикриз. Важно отметить, что в карте тщательным образом отражается каждый этап функционального лечения пациента, именно поэтому она оканчивается эпикризом, подводящим итоги случая лечения (курса лечения).

Содержание амбулаторной карты пациента: самое важное

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство (далее – ИДС)

представляет собой тот самый инструмент, который позволяет обозначить границы сотрудничества между врачом и пациентом.

ИДС на современном этапе при предоставлении медицинской помощи является не только необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, но и относится к одной из основных форм медицинской документации, в которой регламентируются действия, связанные с оказанием медицинской помощи. Кроме того, на основе ИДС осуществляются исследования, связанные с экспертным заключением. Также напомним, что медицинское вмешательство не может быть оказано пациенту без получения информированного добровольного согласия от него или его законного представителя (ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”).

Данная строка в новой форме карты скорее всего означает необходимость указания в ней реквизитов оформленных с пациентом ИДС (наименование, дата оформления). ИДС оформляются обычно на отдельных бланках в письменной форме на различные медицинские вмешательства в соответствии с требованиями к статье 20 ФЗ № 323. Подробнее с данным вопросом Вы можете ознакомиться в другой нашей “Согласие и отказ пациента от медицинского вмешательства: правила оформления”.

Данные заключения о смерти пациента

В случае наступления смерти пациента одновременно с выдачей свидетельства о смерти в медицинской карте амбулаторного пациента производятся записи о дате и причине смерти. В качестве причины смерти указывается либо болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти, либо обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. После надлежащего оформления данных, амбулаторная карта пациента сдается в архив медицинской организации. Также в случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный диагноз; указывается данные медицинского свидетельства о смерти, а также указываются все записанные в нем причины смерти.

Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов пациента

Заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данную медицинскую организацию в отчетном году (если заболеваний несколько, и они не связаны друг с другом, они также вносятся на лист). Когда лечащий врач пациента не может поставить точный диагноз при первом его обращении, в карту записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

Лист учета дозовых нагрузок

Представляет собой дополнительную документацию к амбулаторной карте пациента, связанной с теми процедурами, которые были ему назначены и выполнены им в определенные сроки. Например, в листе учета дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях отражается количество рентгеновского излучения при выполнении одной процедуры и срок ее прохождения.

Заключение врачебной комиссии и заключение консилиума врачей

В соответствии со статьей 48 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”):

  • Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам.
  • Консилиум врачей – это совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, которое проводится в целях установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, а также установления целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию.
  • Заключение как врачебной комиссии, так и консилиума врачей должно быть отражено в амбулаторной карте.

Критерии оценки качества медицинской помощи, связанные с надлежащим ведением медицинской документации:

В связи с достаточно широким объемом понятия “критерии оказания медицинской помощи”, которое также имеет достаточно обтекаемое содержание в целом, следует упомянуть еще один подзаконный нормативный правовой акт – Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан, который обозначает указанные критерии.

В соответствии с п. 3 указанного приказа установлен следующий критерий оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях: ведение медицинской документации — медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, что включает в себя также заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой и подтверждение обязательного наличия информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Кроме надлежащего ведения амбулаторной карты пациента, в указанные критерии также входит и проведение первичного осмотра пациента, оформление результатов не только первичного, но и повторных осмотров пациента; документирование диагноза, включая все стадии развития заболеваний; формирование надлежащего плана лечения с учетом назначенных лекарственных средств; оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации; проведение диспансеризации в установленном порядке. Дополним, что в виду законодательно закрепленной обязанности медицинской организации в отношении надлежащего ведения амбулаторной карты, все вышеуказанные критерии имеют к этой обязанности косвенное отношение, поскольку вся информация относящиеся к процессу лечения пациента, должна фиксироваться в его карте.

Значение амбулаторной карты пациента в судебном процессе

Амбулаторная карта пациента является основой для проведения судебно – медицинской экспертизы (далее – СМЭ) по ряду гражданских дел (например, о возмещении вреда, причиненного здоровью) и уголовных дел (например, о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Проведение СМЭ возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно – медицинских экспертиз в государственных судебно – медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н). Конечно, кроме сведений о пациенте, содержащихся в его амбулаторной карте, существуют еще и результаты дополнительно проведенных исследований вне рамок медицинской организации, в которой на пациента была заведена амбулаторная карта (например, рентгеновские снимки или результаты МРТ-исследований), которые могут служить доказательствами в том или ином судебном процессе.

Также напоминаем, что при порядке медицинских расчетов доказательством их осуществления в целом будут являться именно те данные, которые содержатся в амбулаторной карте пациента. Более того, по доказательственной силе медицинская документация, в том числе и амбулаторная карта пациента, представляет собой чуть ли не самое весомое доказательство в пользу той или иной стороны судебного процесса.

www.med-yurist-advokat.ru

Амбулаторные карты, Пациенты, Поликлиники, Здравоохранение, Запрет, Минздрав, Регистратура, Закон о здравоохранении, Медпомощь, Письмо, Конфликт, Медицинская карта амбулаторного больного, Людмила Луговец | Информационно-справочный портал Беларуси

Ссылки на врачебную тайну и требования законодательства на пациентов поликлиник нынче не действуют. Как выяснил обозреватель портала interfax.by, помимо ссылок на нормативные акты, у медиков имеются и иные причины для отказа в выдаче на руки амбулаторной карточки.

Тихая война, идущая с переменным успехом

Медицинские карты являются основными первичными учетными документами амбулаторно-поликлинической помощи. Это утверждается в приказе Минздрава РБ от 30 августа 2007 года № 710 «Об утверждении форм первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических организациях». Они могут быть разными — в отличие от профиля учреждения:

  • форма № 025/у-07 «Медицинская карта амбулаторного больного»;
  • форма № 065/у-07 «Медицинская карта амбулаторного больного инфекциями, передаваемыми половым путем»;
  • форма № 065-1/у-07 «Медицинская карта больного грибковым заболеванием, чесоткой»;
  • форма № 065-2/у-07 «Медицинская карта амбулаторного больного кожным заболеванием».

Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента и  заполняется на человека при первом обращении за получением медицинской помощи.

И вот тут-то начинаются проблемы во взаимоотношениях медиков и пациентов. Врачи утверждают, что  карточка – собственностью медицинской организации, а передача ее на руки пациентам запрещена. Более того, записи в данном документе относятся к конфиденциальной информации и не подлежат разглашению.

Но, с другой стороны, у пациентов возникает вполне резонный вопрос: «Почему данные о состоянии МОЕГО здоровья являются собственностью поликлиники?» Портал interfax.by некоторое время назад обращался в Минздрав с просьбой рассудить людей, находящихся по разные стороны двери врачебного кабинета. И услышал, что медицинская амбулаторная карта — это документ, который заполняется и ведется людьми, имеющими специальное образование, с использованием профессиональной терминологии и допустимых сокращений. И эти карты «ведутся не для пациента, а для лечащего врача и его коллег-медиков — в них отражается врачебная работа и накапливаются сведения о больном».

В то же время любознательные пациенты выяснили, что в уже достаточно далеком 1998 году Министерством здравоохранения РБ был издан приказ № 384, которым было запрещено хранение амбулаторных карт на руках у пациентов.  Но! Документ уже давно утратил силу в связи с принятием постановления Министерства здравоохранения РБ от 20 ноября 2007 г. № 119.

Как выяснил обозреватель портала interfax.by, существует еще один любопытный документ: письмо Министерства здравоохранения Беларуси от 31 июля 2009 года, которое появилось в ответ на представление Генеральной прокуратуры об устранении нарушений законодательства здравоохранения в части, касающейся ознакомления граждан с информацией о состоянии собственного здоровья.

В письме отмечается, что в соответствии со статьей 46 Закона РБ «О здравоохранении» информация о состоянии здоровья пациента предоставляется лечащим врачом пациенту или лицам, указанным в части 2 статьи 18 данного закона: 

  • для несовершеннолетних — один из родителей, усыновителей, опекунов, попечителей;
  • для лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, — опекуны;
  • для лиц, не способных по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, — супруг (супруга) или один из близких родственников (родителей, совершеннолетних детей, родных братьев (сестер), внуков, деда (бабки)).

Информация о состоянии здоровья пациента излагается лечащим врачом «в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии (учения о проблемах морали и нравственности – ИФ) и доступной для понимания лица, не обладающего специальными знаниями в области здравоохранения».

Далее в документе говорится, что при необходимости пациенту либо его представителю (список см. выше) организации здравоохранения выдают выписки из медицинской документации, справки и другие документы, содержащие информацию о состоянии здоровья.

В Минздраве также напоминают, что организация здравоохранения обеспечивает хранение медицинской документации в соответствии с требованиями сохранения врачебной тайны. А врачебную тайну, согласно статье 46 Закона РБ «О здравоохранении», составляют:

  • информация о факте обращения пациента за медицинской помощью и состоянии его здоровья;
  • сведения о наличии заболевания, диагнозе, возможных методах оказания медицинской помощи, рисках, связанных с медицинским вмешательством, а также о возможных альтернативах предлагаемого медицинского вмешательства;
  • иные сведения, в том числе личного характера, полученные при оказании пациенту медицинской помощи, а в случае смерти — и информация о результатах патологоанатомического исследования.

Законное ознакомление — только в присутствии профессионалов

Но как быть с пациентами, которые хотят, скажем, удостовериться в правильности сделанных медицинскими работниками записей? В конце концов, споры между врачами и пациентами возникают нередко. В упомянутом выше письме Минздрава есть упоминание о компромиссе. Позволим себе цитату.

«При необходимости пациент или его законный представитель может ознакомиться со своей медицинской амбулаторной (форма № 025/у-07) или медицинской стационарной (форма № 003/у-07) картами больного в организации здравоохранения в присутствии медицинских работников».

Александр Нестеров

www.interfax.by